様式第2号(第11条関係)
使用料減免申請書

年　　月　　日　
　天草広域連合長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
称号・名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり使用料の減免を受けたいので、天草広域連合清掃センターの設置及び管理運営に関する条例施行規則第11条の規定に基づき申請します。	
※
使用区分	ごみの種別	ごみの種類	
	可燃ごみ・不燃ごみ・粗大ごみ
その他(　　　　　　　　　　)	　	
使用日時	　　　　年　　月　　日　　時使用予定(搬入予定)	
※
使用施設名	1　本渡地区清掃センター　　　2　松島地区清掃センター	
使用する器材及び車両等(清掃センターを使用するもののみ記入)	
車種	積載量	車両番号	使用予定量	責任者名及び電話番号	備考	
　	kg	　	kg	　	　	
　	kg	　	kg	　	　	
　	kg	　	kg	　	　	
　	kg	　	kg	　	　	
減免申請の理由	　	
減免予定額	　　　　　　　　　　　　　　円(使用予定量計×50円／10kg)	
経過	　	
注1　※欄については、必要な事項を〇で囲むこと。
注2　ごみの種類については、詳細に記入すること。