課長

係長

担当者

様式第11号(第9条関係) 

しゅん工届
(工事番号　　第　　　　　　号)　　

1　工事名

2　工事場所　　　　　　　　　　　町　　　　　　　

3　契約　　　　　　年　　月　　日

4　しゅん工期日　　　　　　年　　月　　日

5　実施しゅん工　　　　　　年　　月　　日

　上記のとおりしゅん工いたしましたので、お届けします。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
請負人　商号　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　

　天草広域連合長　　　　　　　　様