様式第5号(第16条関係)
患者等搬送用自動車届出書
車種	　	車両番号	　	塗色	　	
換気装置	有　無	冷房装置	有　　　無	
暖房装置	有　無	通信装置	電話、ファクシミリ
無線、その他(　　　　)	
ストレッチャー等の固定装置	有　無	定員	　　　　　人	
ストレッチャーの大きさ(cm)	　長さ　　cm　幅　　cm　高さ　　cm	
積載資器材名(品名、数量)	
※患者等搬送用自動車の前面、後面、側面及び車内の写真を添付すること。