様式第12号(第11条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	使用	休止

開始	届出書	

年　　月　　日　
	
　天草広域連合長　様	

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類品名、最大数量	　	指定数量の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　倍	設置の許可年月日	　	
			許可番号	第　　　　　　　号	
			検査年月日	　	
			検査番号	第　　　　　　　号	
休止期間	　	
開始期間	　	
休止を必要とする理由	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入する。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。