様式第6号(第16条関係)
行政財産使用許可申請書
年　　月　　日　
　天草広域連合長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
　次のとおり行政財産を使用したいので、許可くださるよう申請します。
1　行政財産の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
2　財産の種類	1　土地　2　建物　3　その他(　　　)	
3　使用目的	用途	　	
	数量	　	※埋設管布設の場合には、口径も記入のこと。	
	理由(詳細に)	
4　使用期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
5　使用料	条例のとおり
減免を希望する場合はその理由	
6　添付書類