様式第4号(第6条関係)
委任状

　　天草広域連合消防本部消防長　様

年　　月　　日　　　
(代理人)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　私は、上記の者を代理人と定め、次の証明書の請求及び受領を委任します。

記

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)証明　(　　　　)通

(委任者)住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　この委任状が代筆である場合、以下の欄をご記入ください。
【代筆しなければならない理由】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　この委任状は、本人の直前で本人の指示のもとに作成したものであり、この委任状に記された委任事項は、本人の意思にもとづくものに相違ありません。

　(代筆者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　委任者との続柄　　　　　　　　　
　　　　　生年月日　　　　年　月　日　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　※代筆者は代理人以外の方にお願いします。
※代筆者が全て記入してください。