様式第12号(第29条関係) (その1)
年　　月　　日 
　　   天草広域連合消防本部消防長　様

届出人住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
火災損害届
　     この度　　　　年　　月　　日に発生しました火災によって損害を受けましたので下記のとおりお届けします。
記
被災場所	所 在 地		
借家の場合	入居年月日		
	貸主住所		
	貸主氏名		
今後の連絡先	住 　所		
	氏 　名		
	電話番号		
被　災　者	続　柄	氏　　　名	年　齢	

				

				
				
損害明細表	
建物	
構造	　	
面積	　	
使途	　	
　建築年月	　	
建築価格		
　	
構造	　	
面積	　	
使途	　	
　建築年月	　	
建築価格		
　	
保険の契約	
保 険 会 社 名		　	
契 約 年 月 日			
不動産			
動産			
    計   			

様式第12号（第29条関係）(その2)
損　害　物　品　明　細　表
物　 品　 名	数量	購入時単価	購入時価格	購入年月日	

					

					

					

					

					

					

					

					

様式第12号（第29条関係）(その3)
年　　月　　日　　
　　天草広域連合消防本部消防長　様

届出人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　

火災損害届

　この度　　　年　　月　　日に発生した火災によって損害を受けましたので、下記のとおりお届けします。
記
出火場所	市
郡	　　町　　　　　　　　　　　　　番地
                            　 番　　　　　号	
(　　　　　　　)火災	焼失物、物品等名	数量	購入年月日	購入時価格