様式第16号(第16条関係)

少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	廃止届出書	

年　　月　　日　
　天草広域連合　　消防署長　様
                     
             届出者
                                       住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　         氏名　　                    
                                       電話　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
貯蔵又は取扱い
届出年月日	    年　　　月　　　日	届出番号	第　　　　　号	
廃止年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。