様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日　　

　　天草広域連合消防本部消防長　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
代理人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(申請人との関係　　　　　　)　　

救急搬送等証明申請書	
1	使用目的又は提出先	　	2　必要枚数	枚	
3	申請人と被搬送者との関係	本人・その他(　　　　　　　　　　　)	
4	覚知日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
5	発生場所	　	
6	搬送された人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　(　　　年　　月　　日生)	
※	手数料の減免
有・無	※　手数料	※　受付印	※　受領印	
		　	　	　	
備考
　(1)　代理人の場合には、委任状を添えて申請してください。
　(2)　3欄の記載については、該当するものを○で囲んでください。その他に○をした場合は、その内容を(　)の中に記入してください。
　(3)　4、5、6欄については、消防職員の指示により記入してください。
　(4)　※印の欄には、記入しないでください。