様式第10号(第14条関係)
煙火消費届出書
年　　月　　日　
天草広域連合　　消防署長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　

煙火の種類及び数量	打揚(　号　個)	仕掛	その他	
	　	　	　	
目的	　	
場所	　	
日時	　	
従事者	　	
購入店名	　	
(付近見取図)	
打揚場所から半径100m以内にある保安物件とそれまでの距離を必ず記入すること。
「爆竹」の消費の場合：点火地点を中心に、半径20m以内に点火する者以外の者が侵入しないよう、半径20mの立入禁止区域を設定し、併せて記載する。	
※受付欄	※　経　過　欄	
　	　	
備考1　届出場所は、消費地を管轄する消防署・分署とする。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は記入しないこと。