様式第11号(第10条関係)
製造所等記載事項変更届出書

年　　月　　日　

　天草広域連合長　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の許可年月日	　	許可番号	　	
所在地	　	
変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。