様式第14号(第16条関係)

年　　月　　日　

　天草広域連合長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

資料提出書

設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類・品名・最大数量	　	指定数量の　　　　　　　　　　倍	
設置の許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
変更の概要	　	
竣工予定期日	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。