様式第4号(第3条関係)
旅行命令(依頼)書
　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防職員　　
所属	　	職	　	氏名	　	

命令日	旅行日	用務	旅行者確認印	※旅費計算の行程	
命令権者決裁	旅行先
(使用公用車)	実際の行程(本人自家用車利用区間)		※行程総距離	※旅費額	
		実際の行程(公用車等利用区間)		※旅費の区分	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
月　日	月　日	　	　	　	
　	(　　　車)	自：		km	km	
		公：		普通・研修・その他(　　)	
※旅費額合計	普通旅費	円	支出命令起票期日	　　月　　日

確認印	
	研修旅費	円			
	その他旅費	円			
	計	円			
　○　旅費支出を伴う天草島内の旅行又は旅費支出を伴わない天草島外の旅行に用いること。
　○　公用車等利用者は、公用車のほかに他者の自家用車の同乗等も含む。
　○　※欄は支出命令を行う課で記入すること。
　○　旅費支給を伴わない旅行に用いること。