様式第1号(第7条関係)

印鑑の調製・改刻・廃棄届

年　　月　　日　

　天草広域連合会計管理者　様

天草広域連合指定金融機関　　　　

天草広域連合収納代理金融機関　　

(金融機関名)　　　　　　　　　　

　下記のとおり印鑑の調製・改刻・廃棄についてお届けします。

記
	
　	1　理由	　	　	
	2　印鑑名	　		
	3　使用開始日	　		
	4　印影