様式第2号(第12条関係)

納付証券支払拒絶通知書

年　　月　　日　

　天草広域連合会計管理者　様

天草広域連合指定金融機関　　　　

天草広域連合収納代理金融機関　　

(金融機関名)　　　　　　　　　　

　下記のとおり納付証券について支払の拒絶がありましたので、当該証券を添えて本通知書を送付します。

記	
　	納付者	住所	　	　	
		氏名	　		
	納付金額	　		
	納入通知書等	　　　　　　年度　　　　月分		
	納付年月日	　		
	支払拒絶のあった証券	金額	　		
		証券の種類	　		
		支払拒絶の事由	　		
		支払金融機関名