様式第4号(第17条関係)
公金収納金領収書	
　	収納区分	件数(件)	金額(円)	　	
	窓口収納	　	　		
	口座振替	　	　		
	合計	　	　		
　	
　	払込日(送付日)	　	
	年　　月　　日		

　上記のとおり領収しました。

　　天草広域連合収納代理金融機関
　　(金融機関名)
　　　　　　　　　　　　　　　　様

	
　　天草広域連合指定金融機関

	領収印