様式第1号(第4条関係)
小規模工事等契約希望者登録申請書
年　　月　　日　　
　天草広域連合長　　　　様
　天草広域連合が発注する小規模工事等について、契約希望者登録をしたいので、天草広域連合小規模工事等契約希望者登録要領第4条の規定により、下記のとおり申請します。
記
所在地又は住所	〒	
フリガナ
商号又は名称	　	
	　	
フリガナ
代表者職・氏名	　	実印	使用印	
	　	　	　	
電話番号	　	FAX番号	　	
※　使用印は、見積書、契約書又は請求書等に使用する印です。実印でなくてもかまいませんが、ゴム等の変形しやすい材質のもの及び量販されて同様の印影があるようなものは避けてください。
希望業種(3業種以内)
登録希望業種
(工事の種類から選択してください。)	具体的な工事の内容	許可・免許等を有する場合、その種類名称等	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
添付書類
1　市町税の納税証明書(申請時点で1月以内のもの)
2　登記事項証明書(登録を希望する者が法人の場合)
3　身分証明書(登録を希望する者が個人の場合)
4　希望する業種を履行するために必要な資格・免許等を証明する書類の写し