様式第3号(第7条関係)
小規模工事等契約希望者廃止・辞退届
年　　月　　日　　
　　天草広域連合長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　　
登録番号　　No.　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けをもって提出しました小規模工事等契約希望者登録について、このたび、事業を廃止・登録を辞退したいので、天草広域連合小規模工事等契約希望者登録要領第7条の規定により届け出ます。
記
　1　所在地又は住所

　2　商号又は名称

　3　代表者職・氏名

　4　廃止・辞退年月日