様式第2号(第8条関係)

寄附申込書

年　　月　　日　

　天草広域連合長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
　次のとおり寄附をしたいので申し込みます。

1　寄附する物件の表示　　土地・建物・その他(　　　　　　　　　　)
所在地	地番	種類又は種目	数量	備考	
　	　	　	　	　	

2　寄附の条件

3　添付書類