様式第10号(第29条関係)

有価証券等受入・払出通知書

年　　月　　日　
　会計管理者　　　　様

　　　　　　　　　　印
　次のとおり有価証券等の受入れ又は払出しをお願いします。

1　有価証券等の名称

2　有価証券等の表示
記号番号	取得
処分	金額	額面金額	取得
処分	年月日	備考