様式第14号(第37条関係)
督促状
第　　　号	納付者	住所	　	
		氏名	　	
年度	債権の種類	　	
債権の金額	備考	
内訳	　	万	千	百	十	円	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　上記の金額を　　　　年　　月　　日までに天草広域連合会計管理者に納めてください。
　　　　　　年　　月　　日
天草広域連合長　　　　　　　　　　印　	
(備考)
　1　上記の期限までに完納されないときは、強制執行等を受けることがあります。
　2　この督促状が届く前に納付されている場合は、行き違いですから御了承ください。