様式第18号(第45条関係)

債務免除申請書

年　　月　　日　　

　天草広域連合長　　　　様

債務者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　

　下記の債権及びこれに係る損害賠償金等について下記のとおり免除くださるよう申請します。
記
1　債権
　ア　債権発生原因
　イ　債権発生年月日
　ウ　履行期限
　エ　債権金額
2　損害賠償金等
　ア　延滞日数
　イ　利率
　ウ　損害賠償金等の額
3　免除を希望する範囲
4　免除を申請する理由
5　参考書類