様式第1号(第11条関係)
火災状況調査書	
火災覚知日時	　	
出火場所	　	
責任者氏名又は建物等の名称	　	
　上記の火災について、調査員として出場途上及び炎上中の現場において見聞した事項は次のとおりである。
　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　氏名　　　　　　　　印　	
見聞の始期及び終期　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
見聞の内容	
注1　見聞の始期及び終期は見聞を行った開始時刻と終期時刻を記入すること。
　2　見聞内容には、観察位置、時刻等を明らかにするようにつとめること。