様式第3号(第14条関係)
実況見分調書	
火災覚知日時	　	
出火場所	　	
責任者氏名又は建物等の名称	　	
　上記の火災について、　　月　　日現場調査において把握した事項は次のとおりである。
　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　氏名　　　　　　　　印　	
実況見分の始期及び終期　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
調査場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　火災現場及び周辺	
立会人氏名	
観察内容	
注　実況見分の始期及び終期は、見分を行った開始時刻と終了時刻を記入すること。