様式第10号(第23条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

印　

鑑定依頼書

　別添資料(　　　　　　　　)は、火災調査のため必要がありますので、次の事項について鑑定を依頼します。	
鑑定依頼事項