様式第11号(第25条関係)
火災原因判定書	
火災覚知日時	　	
出火場所	　	
責任者氏名又は建物等の名称	　	
　上記の火災について、火災の原因を次のように判定した。

　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　氏名　　　　　　　　印　	
　	
注　出火原因、火災拡大の理由、死傷の理由、項目別に記入すること。