様式第1号(第18条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　福祉事務所長　　　　様

天草広域連合消防本部　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　　

要保護者搬送通知書

　下記のとおり、要保護傷病者を搬送したので通知します。
搬送日時	年　　　　月　　　　日　　　　　　時　　　分　	
搬送救急隊	　	
傷病者	氏名	生年月日	性別、年齢	男女　　歳	
	本籍	　	
	住所	　	
傷病発生場所	　	
傷病名及び程度	　	
収容施設	名称	　	
	住所	　	
備考