様式第3号(第29条関係)
救急報告書	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
出動番号	　	　	　						
　	
覚知年月日	　　　　年　　　　月　　　　日(　　　　曜日)	出場隊	　	
覚知時間	時　　分	覚知方法	　	出場車両	　	
出場	時　　分	分	事故種別	　	出場特異事項	
現場到着	時　　分	分	出動区分	　	　	
車内収容	時　　分	分	不搬送理由	　		
現場出発	時　　分	分	中継区分	　	傷病者特異事項	
病院到着	時　　分	分	中継受渡隊	　	　	
病院収容	時　　分	分	医師現場出場	　		
病院引揚	時　　分	分	住民応急手当	　	
帰署	時　　分	分	口頭指導内容	　	
発生場所	　	場所区分	　	
傷病者	住所	　	発生市町	　	
	(フリガナ)
氏名	
(　　　　年　　　　月　　　　日生)	性別
年齢	居住地	　	
				居住形態	　	
事故の概要	　	
現場到着時の状況	　	
初期観察	意識レベル(JCS)	脈拍　　　　　回	血圧　　　　　　　／　　　　　　　mmHg	
		呼吸数　　　　　回	SPO2　　　　　　％	体温　　　　　　℃	
救急処置の概要	　	
使用資器材	　	
特定行為	　	
医療機関名医師名	Dr　　　	管轄	　	転院理由	　	
		選定者	　	選定理由	　	
照会回数及び理由	　　　　　　　　回	
転送回数及び理由	　　　　　　　　回	
傷病名	　	出動隊員	隊長	　	
			機関員	　	
疾病分類	傷病程度		隊員1	　	
　	　		隊員2	　	
同乗者	医師(　　　名)　看護師(　　　名)
家族(　　　名)　その他(　　　名)	報告書作成者	印	
備考