様式第5号(第31条関係)

救急速報
年　　月　　日　
署(分署)　
1　救急事故等の種別
2　発生場所
3　発生日時
4　救急事故等の概要
5　死傷者数　　　　　　　　　　　　　　　　死者　　　　　　　　(　　)
重症者　　　　　　　　(　　)
中等症者　　　　　　　　(　　)
軽症者　　　　　　　　(　　)
不明　　　　　　　　(　　)
計　　　　　　　　　(　　)
6　救急活動状況
　(1)　覚知方法
　(2)　覚知時間
　(3)　現地到着時分
　(4)　帰署時分
　(5)　救急隊の出場隊数等
7　その他必要な事項	
(注)　1　死傷者数欄(　)書は、救急隊による搬送人員をうち書で示すものであること。
　　　2　電話、無線等によって連絡する場合は、当該事項を代表する頭書番号をもって報告する。すなわち1とは救急事故等の種別を、2とは発生場所を示す。