様式第6号(第32条関係)
救急詳報
1
事故発生場所	　　　　　市(区)　　　　　町
　　　　　郡　　　　　　　村	　　　　　丁目　　　　　番	事故種別
４	火災	自然災害	水難	交通	労働災害	運動競技	一般負傷	加害	自損行為	急病	その他	
2
発生日時	年　月　日	発生
時分	時　分頃	覚知
時分	時　分	3
覚知方法	　													
									　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5

救急事故等の概要	　	8　出動車両及び人員	
		救急自動車	　	救急隊員	　	
		救助工作車	　	救助隊員	　	
		その他消防機関の車両	　	その他の消防職員	　	
6

死傷者	区分	計	男	女	　	消防機関による搬送人員	消防機関以外による搬送人員	不搬送人員	計	　	計	　	
	死者	　	　	　		　	　	　	消防団車両	　	消防団員	　	
	重傷者	　	　	　		　	　	　	合計	　	合計	　	
	中等症者	　	　	　		　	　	　	9　他機関による出動車両及び人員の状況	
	軽症者	　	　	　		　	　	　	　	
	計	　	　	　		　	　	　	　	
7　　　　　　　　　　　搬送経過		
消防本部又は救急隊名	人員	出場時分	距離	到着時分	傷病者
搬送先
医療機関名	告示非告示の別	開設主体	現場からの距離	搬送人員	帰着時間	る教訓　　　
この事故によ
　　　　　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
概要
救出作業
　　　　	　	でた理由　
死者が多数
　　　　	　	事項
その他必要