別記様式（第２条関係）

縦　　覧　　申　　込　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　天草広域連合長　　　　　　　様

住　所	　法人にあっては、登記された
　事務所又は事業所の所在地	
氏　名	　法人にあっては、その名称
　及び代表者の氏名　　　　　　㊞	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　天草広域連合が設置する一般廃棄物処理施設に係る生活環境影響調査結果の縦覧等の手続に関する条例施行規則第２条の規定により、同規則第３条を遵守し、下記のとおり縦覧を申し込みます。
記

１　縦覧する施設の名称

２　縦覧する場所

３　縦覧希望日及び時間　　
　(1)　希 望 日　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
　(2)　時 間　　　 午前・午後　　　時　　分から　午前・午後　　　時　　分まで