様式第１号（第６条、第８条関係）							
貸 与 品 申 請 書	職員番号	氏　名	階　級	
　　　年度	　	　	　	
所　属	職種等	救急救命士	救急救命士
取得予定者	特別救助隊	御所浦勤務	持　点	
　	　	０	０	０	０	　	
貸　与　被　服	貸与品の保有状況	貸与申請	
品　目	貸与
限度数	被服
点数
(A)	申請時の
保有数
(B)	返納
予定数
(C)	申請数

(D)	必要点数

(A×D)	貸与後
保有数	
制服	冬用	上衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
制服	冬用	下衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
制服	冬用	ネクタイ	　	　	　	　	　	　	　	
制服	夏用	上衣	半袖	　	　	　	　	　	　	　	
制服	夏用	上衣	長袖	　	　	　	　	　	　	　	
制服	夏用	下衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
制服	バンド	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
制服	名札	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
制服	ワッペン	　	　	　	　	　	　	　	
制帽	冬用	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
制帽	夏用	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
活動服	冬用	上衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
活動服	冬用	ズボン	０	　	　	　	　	　	　	　	
活動服	夏用	上衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
活動服	夏用	ズボン	０	　	　	　	　	　	　	　	
活動服	バンド	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
活動服	名札	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
救急服	冬用	上衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
救急服	冬用	ズボン	０	　	　	　	　	　	　	　	
救急服	夏用	上衣	半袖	　	　	　	　	　	　	　	
救急服	夏用	上衣	長袖	　	　	　	　	　	　	　	
救急服	夏用	ズボン	０	　	　	　	　	　	　	　	
救急服	バンド	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
救急服	ワッペン	　	　	　	　	　	　	　	
救助服	ｱｼｯｸｽ	上衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
救助服	ｱｼｯｸｽ	ズボン	０	　	　	　	　	　	　	　	
救助服	橙色	上衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
救助服	橙色	ズボン	０	　	　	　	　	　	　	　	
救助服	橙色	バンド	０	　	　	　	　	　	　	　	
救助服	橙色	ワッペン	　	　	　	　	　	　	　	
救助服	紺色	上衣	０	　	　	　	　	　	　	　	
救助服	紺色	ズボン	０	　	　	　	　	　	　	　	
活動帽	冬用	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
活動帽	夏用	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
防寒衣	０	０	０	　	　	　	　	　	　	　	
靴	短靴	船上用	０	　	　	　	　	　	　	　	
靴	半長靴	一般用	０	　	　	　	　	　	　	　	
靴	半長靴	船上用	０	　	　	　	　	　	　	　	
階級章	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
【合　計】	　	　	　	　	　	　	　	
（特記事項）	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり申請します。	
　平成　　年　　月　　日	氏名（自署）：	　	
	
※消防本部記入欄