様式第３号（第７条、第８条関係）				
								
貸 与 品 返 納 届									
	職員番号	氏　名	所　属	
　	年度		　	　	　	
№	貸　与　品　名	返納数	返納理由	※消防本部記入欄	
				廃棄	再貸与	備考	
【例】	活動服／冬／ズボン	１	右膝部やぶれ
色あせ	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	
【合　計】	　	　	　	
　上記のとおり貸与品を返納します。	
　平成　　年　　月　　日								
氏名（自署）：	　	　	　	　	　	　	
　	
（事務処理欄）