様式第７号(第３条関係)

収　入
印　紙

請　　　　　　書

			千	百	十	万	千	百	十	円	

１　契約の金額
　　　
　　  うち取引に係る消費税
　　  及び地方消費税の額

     (注)「取引に係る消費税及び地方消費税の額」は、消費税法第28条第1項及び
　　　　第29条並びに地方税法第72条の83の規定により算出したもので、契約の金
額に10／110を乗じて得た額である。
　　　
２　内　　訳
品　名	品質・形状・寸法等	数　量	単　価	金　額	摘　　要	

						

						
合　計						

　　上記の契約を下記のとおり履行します。
　⑴　納入期限　　　　　　年　　月　　日まで
　⑵　納入場所
　⑶　保証等　　　納品後といえども、規格外又は不良品と認めた場合は、無償にて取　
　　　　　　　　　　り替えるものとする。
　⑷　その他
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　天草広域連合長　　様
受 注 者
(供給者)	住　所			
	商号又は名称			
	代表者氏名		㊞