様式第6号(第19条関係)

年　　月　　日　

　天草広域連合消防本部消防長　様

提出者住所　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　      　  　

資料提出書

　火災調査のため、	①消防法第34条第1項に基づき

②任意に	下記資料を提出します。	
　	
　なお、ご用済みのうえは、	①お返しください。

②処分してください。	

記