様式第7号(第19条関係)

年　　月　　日　

　天草広域連合消防本部消防長　様

提出者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　            

鑑定承諾書

　火災調査のため、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を鑑定することを承諾します。	
　なお、ご用済みのうえは、	①お返しください。

②処分してください。