第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

天草広域連合消防本部　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　印　

鑑識依頼書

　　　　　年　　月　　日、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　で発生した火災について火災原因調査のため、下記のとおり鑑識を実施しますので、貴職員の立会いを依頼いたします。

記

１　日　時
２　場　所
３　物　件

様式第9号の2(第22条の2関係)