様式第9号の3(第22条の2関係)
鑑識見分調書（第　　回）	
火災覚知日時	　	
出火場所	　	
責任者氏名又は建物等の名称	　	
　上記の火災について、火災調査のため関係者の承諾を得て、次のとおり　　　　　　を見分した事項は次のとおりである。
　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　氏名　　　　　　　　印　	
鑑識見分始期及び終期　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
調査場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
立会人氏名	
観察内容	
注　鑑識見分の始期及び終期は、見分を行った開始時刻と終了時刻を記入すること。