様式第１５号（第３２条関係）（その１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
火　災　調　査　書
出火
日時		ごろ	入電
日時		指令
日時		鎮火
日時		
火災
種別		覚知
方法		焼損
程度		
出火
場所		
火　　　　　元	建物
名称等		構造		
	職　業		氏　名		火元
区分		階　数	地上　　　　階	
								地下　　　　階	
	事業所名		業　態		用　途		面　積	建　　　　　㎡	
								床　　　　　㎡	
焼損状況	全焼	　棟　　　　　㎡	焼損表面積計	㎡	焼損物件	
	半焼	　棟　　　　　㎡	焼損以外棟数	棟		
	部分焼	　棟　　　　　㎡	火災による
死傷者	死者　　　　　 人		
	ぼや	　棟　　　　　㎡		傷者　　　　　 人		
	計	　棟　　　　　㎡	　　　　世帯
り災
　　　　人員	世帯		
				人	火災損害額	千円	
出火箇所		発 火 源		経　 過		着 火 物		
								
火 災 ・ 原 因 概 要		

(その２)
発見状況	発見者	氏名	性別	住所	
		
通報状況	通報者	氏名	性別	住所	
		
初期消火状況	初期消火者	氏名	性別	住所	
		
消 防 隊 活 動  状況	１　活動状況

２　出動車両

出動人員　　　  消防吏員　　人　　　  消防団員　　人	
原因判定理由		
用 途 地 域	防 火 地 域	気象	天 気	風 向	風 速	気 温	相対湿度	
								
調査員	所属	階級	氏名　　　　　　　　㊞