様式第3号(第7条関係)

養育状況変更届

年　　　月　　日届出　
　(任命権者)
　　　　　　　　　　様
所属名　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。	

1　届出の事由(該当する□にレ印を記入すること。
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。
　　　□同居しなくなった。　　　□負傷・疾病　　　□託児できるようになった。
　　　□その他(　　　　　　　　　　)
　□　育児休業等に係る子が死亡した。
　□　育児休業等に係る子と離縁した(養子縁組の取消を含む。)。
　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
　□　育児休業等に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。
　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された。
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日

年　　　　月　　　　日