（表）

様式第５号（第１９条関係）
部分休業承認請求書

請求年月日　　　　年　　　月　　　日　
　（任命権者）
　　　　　　　　　　　　様
請求者　所属名　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり部分休業の承認を請求します。
１　請求に係る子	氏　　　　　名		
	続　　柄　　等		
	生　年　月　日		
２請　求　期　間
　及　び　時　間	期　　　　　　　　　　　　間	時　　　　　　間	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分から　時　分まで
午後　時　分から　時　分まで	
	　年　月　日から
　年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分から　時　分まで
午後　時　分から　時　分まで	
３　備　　　　考		
(注)①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所棟が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　②　部分休業の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　③　該当する□にはレ印を記入すること。

※任命権者記入欄
受 理 年 月 日	　　　年　　月　　日	□　承　認
□　不承認	
決 裁 年 月 日	　　　年　　月　　日		
					職名
氏名　　　　　　　　㊞	

（裏）

日　付
	休業の承認を取り消された時間
時　　　　　　　　　　　　間	時間数	請求者
印	決　　裁　　欄	備　考	
	午　　　前	午　　　後					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分					
・	　時　分から
　時　分まで	時　分から
時　分まで	　時間
　　分