様式第４号(第１５条関係)
　質問記録書(第　回)	
火災覚知日時	　	
出火場所	　	
責任者氏名又は建物等の名称	　	

　上記の火災について、　月　　日	(質問場所)
	
において	
(供述者氏名)
	
に質問したところ、その供述内容は次のとおりである。	
　　　　　年　　月　　日
所  属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　氏名　　　　　　　　印　	
供述者氏名、生年月日	
供述者住所	
供述者職業	
供述内容　	
注　記録書を作成して余白があるときは「以下余白」と記入しておくこと。