様式第１４号（第３１条の２関係）
　　　　　　　死傷者調査書
番号	火災番号	　	市町村火災番号		
出火情報	出火日時	　	火災種別	　	
	出火場所	　	
死傷者情報	死傷者区分	　	分類	　	
	死傷者別火災種別	　	性別	　	
	ふりがな	　	生年月日	　	
	氏名	　	年齢	　	
	　	　	職業	　	
死　　　者	死者状況	生じた理由	　	理由詳細	　	
		発生した経過	　	
		出火者区分	　	作業中の死亡区分	　	
		火気取扱中区分	　	
		起床	　	飲酒	　	
		傷病	　	寝たきり	　	
		身体不自由	　
　	
	死者の発生
した建物等	火元類焼区分	　	建物名称	　	
		事業所名	　	防火対象物等	　	
		建築面積	　	㎡	延べ面積	　	㎡	
		焼損程度	　	階数	地上 　階	地下 　階	
		焼損床面積	　	㎡	焼損表面積	　	㎡	
	出火時に死者
のいた場所	屋内外区分	　	建物内階数	地上　 階	地下 　階	
		建物内同別	　
　	
		箇所室等	　	箇所室等同別	　	
	死者の
発生した場所	建物内階数	地上　 階	地下 　階	建物内同別	　	
		箇所室等	　	箇所室等同別	　	
	出火時死者の
いた建物等と
同一の建物等
にいた者	建物内同棟	　	人	建物内同室等	　	人	
		建物内死者１人	　	建物内自宅１人	　	
		建物内施錠	　	車両船舶航空機	　	人	
	同一建物等内
での死傷者
（本人を除く）	死者(男)	　	人	死者(女)	　	人	
		負傷者(男)	　	人	負傷者(女)	　	人	
	出火時死者と
一緒にいた者の年齢別	０歳～５歳	　	人	６歳～10歳	　	人	
		11歳～20歳	　	人	21歳～30歳	　	人	
		31歳～40歳	　	人	41歳～50歳	　	人	
		51歳～60歳	　	人	61歳～64歳	　	人	
		65歳～	　	人	合計	　	人	
負傷者	負傷程度	　
　	
	避難方法	　	
	受傷原因	　	
	受傷状況	　	
特記事項