様式第13号(第31条関係)
　(その1)
防火管理等調査書
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　氏名　　　　　　　　印　　
発生日	　　　　　　　年　　月　　日	
出火場所	　	
対象物名	　	
区分	　　　　　　項	用途	　	
構造	造	階級	／	建築年月日	年　　月　　日	
建築面積	m2	延面積	m2	
代表者住所、氏名	　	
使用者住所、氏名	　	
共同防火管理者住所、氏名	　	
防火管理者住所、氏名	　	
消防計画届出日	未・済　年　月　日	消防訓練実施日	(通報)　　　　年　月　日
(避難)　　　　年　月　日
(消火)　　　　年　月　日	
表示マーク交付	未・済　年　月　日			
査察等	最終査察日
　　年　月　日	査察結果
	
建物	※出火箇所の使用状況等	
消防用設備等の種類	消火設備	　	
	警報設備	　	
	避難設備	　	
	消防用水	　	
	消火活動上必要な施設	　	
点検等	消防設備等定期点検実施日	　　年　　月　　日	点検報告日	　　　年　　月　　日	
	点検結果指示事項		
	防火対象物定期点検実施日	　　年　　月　　日	点検報告日	　　　年　　月　　日	
	点検結果指示事項	　	

　(その2)
建物管理状況	※避難通路、防火戸、その他(屋上、ベランダ、階段等)	
消防用設備等の使用・作動状況	　	
自衛消防隊の活動状況	※初期消火、避難誘導、通報等	
消防隊の設備活用状況	　	
危険物等の状況