様式第1号(第3条関係)
育児短時間勤務計画書
提出年月日　　　年　　　月　　　日
(任命権者)

　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　所属名
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　天草広域連合職員の育児休業等に関する条例第10条第6号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり提出します。
　なお、下記の記載事項に変更が生じた場合には、遅滞なく届け出ます。
1　請求に係る子	
子の氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日生	
2　請求者の計画	
請求期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　　　年　　月　　日まで	
再度の請求予定期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　　　年　　月　　日まで	
3　備考	　	
(注)①　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出すること。
　　②　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入すること。
　　③　子の出生前に提出する場合は、「1　請求に係る子」の欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　　④変更の届出の場合は、1及び2の記載事項のうち変更する箇所のみ記入すること。